Ja

Nein

A

1.

Leiden Sie in letzter Zeit öfter an Zittern der Hände?

O

O

2.

Leiden Sie in letzter Zeit häufiger an einem Würgegefühl, Brechreiz

(besonders am Morgen)?

O

O

3.

Wird das Zittern und der morgendliche Brechreiz besser, wenn Sie etwas Alkohol trinken?

O

O

4.

Vertragen Sie zur Zeit weniger Alkohol als früher?

O

O

B

5.

Leiden Sie an Gedächtnislücken nach starkem Trinken?

O

O

6.

Empfinden Sie nach dem Trinken Gewissensbisse?

O

O

7.

Essen Sie in Zeiten erhöhtem Alkoholkonsums weniger?

O

O

8.

Hatten Sie in letzter Zeit Schlafstörungen?

O

O

C

9.

Fühlen Sie sich ohne Alkohol gespannt und unruhig?

O

O

10.

Haben Sie nach den ersten Gläsern ein unwiderstehliches Verlangen weiter zu trinken?

O

O

11.

Wehren Sie sich entschieden gegen Gespräche über Ihren Alkoholkonsum?

O

O

12.

Hatten Sie schon einmal ein bestimmtes Trinksystem?

O

O

13.

Trinken Sie gern und regelmäßig Alkohol auch wenn Sie alleine sind?

O

O

14.

Fühlen Sie sich sicherer und selbstbewusster, wenn Sie Alkohol getrunken haben?

O

O

15.

Haben Sie einen versteckten Vorrat an Alkohol?

O

O

16.

Trinken Sie Alkohol, um Stresssituationen besser bewältigen

und/oder Sorgen vergessen zu können?

O

O

D

17.

Wurden Ihnen von Ihrer Familie und/oder auf Ihrer Arbeitsstelle schon Vorhaltungen wegen Ihres Alkoholkonsums gemacht?

O

O

18.

Mussten Sie wegen Ihres Trinkens schon einmal Ihre Arbeitsstelle wechseln?

O

O

19.

Sind sie weniger tüchtig, wenn Sie trinken?

O

O

20.

Sind Sie oder Ihre Familie wegen Ihres Trinkens schon einmal

in finanzielle Schwierigkeiten geraten?

O

O

21.

Sind Sie schon einmal wegen Fahrens unter Alkoholeinfluss

mit der Polizei in Konflikt geraten?

O

O